改革力度空前 医保这样“温暖”你我生活！

在河南省儿童医院神经内科住院部，一位患先天性脊髓性肌萎缩症（SMA）的不到三岁小孩，正在接受诺西那生钠注射治疗。孩子的母亲感慨道：“能用上这个药，真是太好了！”从近七十万一支降至几万元，诺西那生钠注射液的价格下降极大减轻了患儿家庭的负担。孩子的母亲对未来充满了希望。

这一变化的背后，是我国医保领域的改革。回想起2021年3月6日，***总***看望参加全国政协会议的医药卫生界、教育界委员时强调的，要常态化制度化开展药品集中带量采购，健全重特大疾病医疗保险和救助制度。这一年的医保改革力度之大、影响之深前所未有，显著减轻了患者的药耗负担，跨省异地就医的体验也大大提升。

国家医保局谈判代表张劲妮曾感慨：“每一个小群体都不应该被放弃。”经过医保部门的多轮谈判，诺西那生钠注射液的价格终于降至几万元每针，这一“天价药”如今已变得亲民。为了能让老百姓用上质优价廉的好药，国家医保局自2018年以来连续四年动态调整医保药品目录，累计将507种新药、好药纳入其中，确保了患者就医用药的保障。

不仅如此，药品集中带量采购也逐渐常态化、制度化。从2018年的“4+7”试点到如今的6批7轮国家集采，药品平均降价超过50%，耗材平均降价80%以上，累计减轻群众负担超过2500亿元。今年3月，人工全膝关节、人工全髋关节的集采品种也将在全国落地，平均降价82%，将惠及近1100万患者。

与此为了满足越来越多异地居住、异地退休、异地工作人群的医疗需求，国家医保局推动了门诊费用跨省直接结算工作的全面开展。现在，只需要通过手机操作，就可以完成跨省异地报销。韩大妈就是从山西来到北京照顾孙女的，她夸赞现在的医保服务平台APP非常方便，还能切换“关怀版”以满足老年人群的需求。

国家医保药品目录的调整、药品集中带量采购、跨省异地就医直接结算等改革措施，都在不断满足人民群众的期待。中国正在用“革新之笔”书写出更多温暖人心的“健康答卷”。这些改革不仅仅减轻了患者的经济负担，更让他们在心灵上感受到了国家的关怀和温暖。从京津冀、长三角到西南5省份，再到新增山西等15省份，医保跨省直接结算如春风拂面，覆盖了全国所有省份及新疆生产建设兵团。这一重大进展，无疑为异地就医的患者带来了极大的便利。

从王震的分析中，我们了解到无论是门诊还是住院的异地就医直接结算，均运行顺畅，无任何制度和政策上的障碍。这得益于精细化管理以及信息系统的建设，医保基金的管理也并未因异地就医而引发费用快速上涨或影响就医秩序。国家医疗保障研究院副院长应亚珍更是详细阐述了医保异地结算的诸多积极成果，如全国住院费用跨省直接结算系统运行平稳，日益成熟，有效备案人数不断增加等。

尽管成果显著，但仍有技术上的挑战待克服。例如，门诊的直接结算仍存在堵点，部分已接入的医疗机构在实际结算过程中存在问题。针对这些问题，王震建议进一步打通信息系统，提高备案的灵活性和便捷性。还需要加强参保地与就医地之间、医保部门之间的衔接与配合，特别是要加强联合监管，确保医保基金的安全。

支付方式改革是降低医疗成本、减轻患者负担的重要途径。以福建三明为例，通过按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革，实现了医保和患者与医院按病种定额结算，有效降低了医疗资源的浪费。这种改革模式不仅在三明取得了显著成效，还推动了福建省乃至全国医保的高质量、精细化发展。截至2021年10月，国家医保局已在多个城市启动了DRG和DIP两种新型付费模式，取得了良好的改革效果。

针对医保欺诈行为，国家医保局也在不断加强监管。任何试图欺诈骗保的行为，都会受到严厉打击。例如，去年引发舆论关注的山东菏泽单县莱河镇崔口村医保账户异常事件，国家医保局迅速反应，派出工作组进行现场督办。

医保改革的每一步都关乎民生，关乎百姓的切身利益。从异地结算到支付方式改革，再到打击医保欺诈，都是为了构建一个更加公平、高效、安全的医保体系，为“医保患”三方创造共赢的局面。我们期待在未来的日子里，医保改革能继续深化，为百姓带来更多的实惠和便利。山东单县通报“全村脑中风”事件背后的医保欺诈真相。这一事件并非孤例，而是众多欺诈骗保事件中的一起。那些胆敢挪用老百姓“救命钱”的“硕鼠”，正受到全社会的严厉打击。

国家医保局的数据显示，自2018年至2021年10月，相关部门已成功追回医保基金约506亿元。医保欺诈形势依然严峻。为了加强医保基金的使用监管，维护医保基金的安全，国务院颁布了我国首部医保监管方面的法规《医疗保障基金使用监督管理条例》。这一法规的出台，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律的状况。

随着相关法规的相继施行，如《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等，医保部门开展基金监管工作有了明确的依据与支撑。为了加强医保基金案件的行刑衔接，国家医保局与公安部联合印发了相关通知，提出了具体要求和做法。

通过严厉打击医保领域的违法违规行为，全国医保部门在2021年共检查医药机构70.8万家次，处理41.4万家次，追回资金超过230亿元，曝光案件更是高达7万起。

那么，医保欺诈骗保的难点又在哪里呢？主要体现在以下几个方面：医保基金支出数量庞大，欺诈造成的损失不断扩大；随着医保待遇的提高，患者个人支付占比减小，对医疗费用的敏感度降低，为不法分子实施欺诈提供了可乘之机；参保人数大幅增加，人员构成复杂，对参保人就医行为的监控难度大；基层医疗机构管理松散，对其医疗服务行为的监管难度也大。

面对这些挑战，如何维护好医保基金安全？专家表示，应坚持标本兼治，不断完善医保反欺诈机制。这包括加强医保法制建设、采取针对性的反欺诈措施、建立专门的医保反欺诈机构等。还需要更新监管手段，采用基于现代信息技术的高科技监管手段，完善多部门联动机制，并与支付方式改革、药品集中采购等改革措施结合起来。

站在新的一年起点，人们期待着更多改革措施的出台。我国正围绕增强保障能力、降低群众负担，编织越来越密的医疗保障网。这场关乎民生所盼、时代所需的医保制度改革正在持续推进，为广大人民群众的健康福祉保驾护航。