倒逼医院提质控费增效 医保支付方式改革全面推开

医保支付改革迈入深水区

日前，国家医保局发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，标志着我国医保支付改革进入了新的阶段。该计划旨在从2022年至2025年底，全面覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，确保医保支付更加高效、公平、合理。

业内人士指出，这一改革将进一步推动医院加强运行管理和成本控制，规范医务人员的行为，优化收支结构。随着医保支付改革的快速推进，医院和医生必须适应新的支付方式，注重提高诊治水平和服务质量，提升效率，实现利益最大化。

按照《计划》，改革工作将分阶段推进，按照三年进度安排，以省为单位启动DRG/DIP支付方式改革并实际付费。到2024年底，所有统筹地区将完成符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖。这意味着医保支付方式将从传统的数量付费向质量付费转变，促进医疗机构真正提供高性价比的医疗服务。

DRG和DIP作为两种主要的医保支付方式改革手段，都是利用大数据进行精准定价，促进医疗机构转变运行机制。DRG是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素进行分组付费，而DIP则是根据“疾病诊断+治疗方式”的组合作为付费单位。这两种方式都能有效激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，提升控制成本的内生动力。

在新型支付方式下，医院和医生必须回归其应有的功能定位。医院需要提高诊治水平、服务质量，注重成本控制和效率提升，以吸引更多患者。医生则需要在绩效规范的指导下，通过提升技术来获取更多报酬，避免不必要的医疗资源浪费。

以武汉市为例，作为第一批试点城市之一，全市所有二级及以上定点医疗机构都参与了DRG试点。改革后，次均费用明显降低，住院费用得到有效控制。医疗机构的收支结构调整初显成效，基金支出风险得到初步化解。

国家医保局相关负责人表示，支付方式改革的目的是提高医保基金使用效能，为参保人购买更高质量的医疗服务。未来，医保部门将继续完善技术标准、建立适应CHS-DRG/DIP变化的医疗机构运营机制，不断推进改革向纵深发展。

医保支付改革是我国医疗保障体系的重要组成部分。随着改革的深入推进，我们将迎来一个更加公平、高效、优质的医疗环境。医院和医生将更加注重服务质量和成本控制，患者将享受到更好的医疗服务，医保基金将更加合理、有效地使用。有业内人士明确指出，医保支付的核心在于价格形成机制，其实质是一场价格改革。这场改革涉及医疗服务的多个方面，包括计价单位、付费标准、支付时间以及服务质量等，旨在确保医疗费用最大化地反映医疗服务成本。医保支付改革的根本目的在于逐步转变医院和医生的医疗服务行为，推动医疗服务更加规范合理，降低医疗成本，减少医保基金的浪费，实现高效利用。

随着生活水平的提高，人们的医疗健康需求逐渐释放，但其中存在的缺陷也愈发明显，如过度医疗行为的出现。过去按项目付费的方式，因医疗信息的不对称性，易导致“过度消费”，部分医疗机构可能倾向于过度治疗，使用昂贵的新技术、新材料、新药品等，使医疗费用不断攀升。为改变这一现状，国家医保局已启动DRG和DIP付费试点，并取得显著成效。

自2019年以来，30个城市的DRG付费试点和71个城市的DIP付费试点已经全面启动并实际执行。这些试点城市的医疗机构、医保基金、参保群众均有所受益，实现了共赢。统计数据显示，随着整体医疗费用结构的优化，参保人员的负担有所减轻。例如，北京市实施DRG十年间，住院每权重费用增长低于居民消费价格指数的提升，个人负担比例也有所下降。药占比的降低和医疗服务费用的提升，使得医院获得了盈余资金。

地方医保支付改革已受到广泛关注并加速推进。各地在自愿申报和评估的基础上，确定了DRG/DIP示范点城市，并明确了各项重点任务。我国多地已制定规划，深化医保支付方式改革，全面推行DRG和DIP付费，开展门诊支付方式改革和中医优势病种支付方式改革。

《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》提出，全面实行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算与点数法相结合，开展门诊支付方式改革和中医适宜技术支付方式改革。四川省和山西省也出台了相关规划，完善多元复合医保支付方式，推进DRG付费改革，适合中医特点的医保支付方式，鼓励基层医疗机构提供适宜的中医药服务。

医保支付改革正在全国范围内深入推进，旨在实现医疗资源的合理分配和高效利用，降低医疗成本，减轻患者负担，促进医疗服务的规范化和合理化。在阳泉市，我们正在积极推进国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的试点改革。这场改革并非空洞的口号，而是深入并制定一套科学合理的支付体系，以提升医疗体系的效率和公正性。我们将点数法与地区医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术手段相结合，旨在提高支付方式的标准化和规范化水平。我们也在将医疗服务与药品费用分开结算的新模式，以此推动医疗体系的全面发展。

在浙江省，医保支付方式的改革步伐同样稳健有力。该省建立健全了谈判机制，完善了县域医共体的支付机制，更好地发挥了医保的战略性购买作用，激发了县域医共体的内生动力。全省正在全面实施住院费用的DRGs点数付费，通过持续完善统一的DRGs分组方案和付费规则，价值规律在支付方式改革中的作用得到了进一步强化。这意味着同病同效的患者将享受同价的医疗服务。

在稳步推进全省门诊支付方式改革的浙江省结合家庭医生签约服务，门诊费用按人头付费的新模式。为了形成医保支付方式改革的闭环，浙江省还在总额预算下门诊费用按人头包干结合APG点数法付费的新途径。这些改革措施不仅提高了医疗服务的效率，也确保了医疗质量的持续提升，让患者得到了更为公平、优质的医疗服务。

无论是阳泉市还是浙江省，都在积极并推进医保支付方式改革，以期在保障医疗质量的提高医疗服务的效率，让每一位患者都能享受到公平、优质的医疗服务。