子宫内膜增生是由什么原因引起的

（一）病因

青春期女生和围绝经妇女的子宫内膜增生病症，其背后隐藏着一系列复杂的病因。让我们深入探究其中的奥秘。

1. 内源性雌激素的影响：

（1）不排卵现象：在青春期、围绝经期的妇女中，由于下丘脑-垂体-卵巢轴的某一环节出现紊乱，或者出现多囊卵巢综合征，可能导致无排卵现象。这种现象让子宫内膜长期持续受到雌激素的作用，缺乏孕酮的对抗以及周期性分泌期的转化，从而长期处于增生状态。据北京协和医院的研究数据显示，这类病例中约80%的子宫内膜长期缺乏分泌期。基础体温测定结果显示，约70%的患者呈现单相型，意味着大多数患者并没有排卵。

（2）肥胖问题：肥胖的妇女，其肾上腺分泌的雄烯二酮可以通过脂肪组织中的芳香化酶转化为雌酮。脂肪组织越多，转化能力就越强，导致血浆中雌酮水平升高，从而对子宫内膜产生持续的影响。

（3）内分泌功能性肿瘤：虽然这是一种罕见的肿瘤，但在某些统计中，内分泌功能性肿瘤占到了7.5%的比例。如卵巢颗粒细胞瘤就是一种能够持续分泌雌激素的肿瘤。

2. 外源性雌激素的影响：

（1）雌激素替代疗法（ERT）：更年期综合征可能包括骨质疏松症、血脂代谢异常、心血管变化等。为了应对这些症状，ERT疗法逐渐得到广泛应用。单一雌激素的刺激可能导致子宫内膜增生。如果长期使用，而不与孕酮联合使用，可能会出现严重的内膜增生，甚至子宫内膜癌。

（2）他莫昔芬的应用：他莫昔芬（TAM）是一种具有抗雌激素作用的药物，主要用于治疗绝经后晚期乳腺癌。在雌激素水平低的情况下，TAM也表现出微弱的雌激素样作用。长期使用TAM的绝经后乳腺癌患者，子宫内膜增生的风险增加。据相关报道，服用TAM超过48个月的绝经后乳腺癌患者中，有30.8%出现了内膜病变。

（二）发病机制与病理特点

子宫内膜增生的发病机制与细胞异型性有关。过去，子宫内膜增生分为囊性增生、腺瘤样增生和非典型增生等。新的分类方法以增生性病变中是否有腺上皮细胞异型性为基础，将子宫内膜增生分为单纯增生、复杂增生和不典型增生三类。其中，“单纯增生”和“复杂增生”均无细胞异型性，而“不典型增生”则表现出细胞的异型性。旧的分类方法在某些术语的使用上并不准确，新的分类方法旨在更精确地描述和理解这一疾病的病理特点。

对于子宫内膜简单增生和复杂增生，其病理特点表现为子宫内膜明显增厚，有时呈息肉状。在显微镜下观察，病变涉及内膜的功能层和基底层。对于复杂增生，病变更为局灶性，可能涉及组织内激素受体的分布。尽管部分复杂增生可能发展为非典型增生，但部分病例在经过短期药物治疗后也可能出现逆转并成功受孕。对于长期的发展和预后情况仍需进一步观察和研究。经过深入观察与细致分析，对于所提供的病理描述，我们可以形象地将其进行文学化的描述和解释。

病变区域腺体的状况宛如繁华都市中的摩天大楼密集拥挤，一个接一个，甚至“背靠背”，几乎没有空隙。原本宽敞的间质空间变得狭窄，几乎难以察觉。这些腺体的轮廓不再像过去那样规则，有的曲折如锯齿，有的则在腺腔内形成如乳头般的凸起。尽管形态各异，但这些腺体的细胞并未显示出异常的形态变化，没有腺上皮细胞的异型性（如图二所示）。

接下来要探讨的是子宫内膜不典型增生。这种情况与复杂增生有些相似，但有一部分病例可能会逐渐演变为癌症。在严重的不典型增生中，癌变的风险高达30％至50％。这种增生主要集中在子宫内膜腺体，腺上皮细胞的异型性是诊断的关键所在。病变区域呈现出局灶性或多灶性分布，其间也会夹杂着正常、萎缩或其他类型增生的腺体。病变区域的腺体数量增多，而间质则相对减少。这些增生的腺体不仅轮廓不规则，更重要的是腺上皮细胞表现出异型性：细胞排列的极向紊乱或消失，细胞核变得更大、更圆、不规则，核仁明显，胞浆丰富且呈现嗜酸性。按照病变的程度，不典型增生可以分为轻、中、重三度。

轻度病变的腺体轮廓稍有不规则，腺上皮细胞的异型性较为轻微。而重度病变的腺体轮廓明显不规则，呈现出分支状，腺腔内出现出芽和乳头状结构，腺上皮细胞的异型性非常明显（如图三所示）。中度则介于两者之间。

在识别严重的非典型增生时，我们需要与分化良好的子宫内膜癌进行仔细辨别。一个重要的识别基础是缺乏间质渗透，其形态特征包括腺体“融合”、“背靠背”、“乳头分支复杂”、“筛状”或腺体内“搭桥”，间质消失。间质纤维化和间质坏死也有助于两者的识别。在进行孕酮治疗和考虑患者年龄的反应时，这些特征更为显著。

当不典型增生伴有间质肌纤维化生时，可能会形成息肉样结构突入宫腔，被称为不典型子宫内膜腺肌瘤样息肉或息肉样腺肌瘤。在进行刮宫诊断时，很容易误诊为癌症肌层渗透。识别的关键点是化生肌纤维母细胞比子宫壁平滑肌排列紊乱，细胞核大，细胞浆丰富。对于年轻女性的刮宫材料，在诊断时应当谨慎，避免误判为腺癌。最好在镜下有明显的间质渗透和分化不良的证据，避免仅凭刮宫材料就断定肌层渗透。