乙型肝炎诊治的三个视角

中华医学会感染病学分会副主任委员成军一直以来都在深入研究乙型肝炎，他强调，医学界对乙型肝炎的研究与认识从未停止。随着研究的深入，从病毒、免疫与疾病三个角度看待乙型肝炎，将有助于提高该病的诊治水平。

在成军看来，乙型肝炎病毒的复杂性不容忽视。病毒表面抗原基因序列存在差别，导致每个病毒株都有其独特的“血清型”。日本学者提出的基因型差异，将乙型肝炎病毒分为八种。而同一患者体内，病毒也存在差异，这就是所谓的“准种”差异。准种实质上是病毒在进化过程中形成的一种生存优势，它能够在环境中快速作出反应，保证病毒在宿主体内的生存。准种的存在使得治疗变得更为复杂和困难。国外的研究显示，在HBeAg血清转换期间，病毒准种的变化与治疗效果密切相关。准种的多样性和复杂性越高，治疗效果越差，长期治疗容易出现病毒学反跳。医生在治疗过程中需要密切关注准种的动态变化。

成军还强调乙型肝炎与免疫系统的密切联系。感染时机不同，患者的疾病进程和预后也完全不同。例如，新生儿免疫功能不健全，感染乙型肝炎病毒后转变为慢性乙型肝炎的危险性极高。而免疫健全的成人感染乙型肝炎病毒的危险性相对较低。他还指出，一些药物如肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂可能激活HBV，因此在使用这些药物时需要谨慎。促进特异性细胞免疫反应是持久控制HBV的关键。因此医生需要密切关注患者的免疫状态，并采取相应的治疗措施。

核苷类药物的疗程对于延缓肝硬化患者的疾病进展和降低肝癌风险具有显著效果。中国指南建议，对于使用核苷（酸）类似物的长期治疗，需通过化学、血清学标志及HBV DNA等监测来评估治疗效果。初步治疗的前三个月，需要每月进行检查，之后则每三个月进行一次。基本疗程为一年，治疗结束后进行评价。对于HBeAg阳性的患者，至少需要24个月的疗程；而对于HBeAg阴性的患者，疗程则至少为30个月，以确保达到完全应答状态。

尽管临床治疗的最高目标是实现HBsAg血清转换，但这并不意味着完全治愈。即使在HBsAg转阴的情况下，仍有部分患者血清内存在病毒。香港的一项调查指出，约三分之一的患者在HBsAg转阴后，血清内依然有病毒存在。

全球有超过五亿的人口患有乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的慢性感染，其中大部分HBV携带者位于中国。慢性病毒性肝炎的诊治思路需要多元化，性传播和非酒精性肝损伤可能是导致病情加重的危险因素之一。

脂肪肝的潜在危害不容忽视。流行病学调查显示，脂肪肝已呈全球化流行趋势，肥胖与其关系紧密。特别是在上海、广州等富裕地区，脂肪肝的患病率高达15%，并有不断增加和低龄化趋势。尽管大部分非酒精性脂肪肝可能仅为单纯性脂肪肝，但其发展可能导致肝硬化和肝癌等严重后果，特别是在与其他慢性肝病合并时。

对于慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的患者，诊断和疗效评估是当前的难点。虽然国内外有详细的诊断标准，但这些诊断依据往往是排他性的，难以确定肝损伤的具体原因。需要从“一元论”的诊断思维转向“多元论”，全面考虑各种可能的病因和诱因。

治疗方面，抗病毒治疗与基础治疗需相互配合。虽然抗病毒治疗对慢性病毒性肝炎患者至关重要，但在开始抗病毒治疗之前，患者通常需要接受如戒酒、减肥等基础治疗半年以上。对于合并高脂血症和脂肪肝的患者，可以安全接受减肥手术和他汀类降血脂药物治疗，以预防与糖尿病和动脉硬化相关的并发症。

慢性病毒性肝炎和脂肪肝患者的治疗是一个复杂而多元的过程，需要综合考虑各种因素，包括病毒、酒精、肥胖、代谢紊乱等。通过深入理解和有效治疗，我们可以帮助患者改善病情，提高生活质量。针对合并肥胖和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者，减肥成为了一种备受关注的治疗手段。近期研究表明，成功减肥在不影响血清病毒滴度和亚型的前提下，可以显著改善这类患者的肝损伤。这对于患者来说无疑是一线希望。

在如何防治抗结核药物对肝脏的损害时，我们不得不提到山西省吕梁医学会感染病学专业委员会主任委员马丽英的经验分享。马主任指出，抗结核药物引发的肝损害有两种原因：肝细胞中毒性损害和肝细胞过敏性损害。在应用抗结核药物过程中，一旦出现乏力、恶心、厌油、肝区不适或疼痛等症状，应立即检查肝功能。对于肝脏已经存在疾患的患者，选择适当的抗结核药物显得尤为重要。

马主任详细阐述了针对不同肝脏状况的患者如何选择抗结核药物的原则。可以选择不引起肝损害的药物，如SM、KM等；慎用对肝脏损害较小的药物，如INH、MEB等，使用这些药物的同时要严密观察肝功能变化，定期复查；对于已经明确有肝损害的药物，如RFP、PZA等，则应尽量避免使用。对于肝硬化患者，某些药物如INH应禁用，因其可能诱发肝昏迷。

在预防抗结核药物引发的肝损害方面，马主任提出了多项建议。所有应用抗结核药物前，必须进行肝功能检查。对于已经有肝炎症状或肝功能异常的患者，更要密切关注肝功能变化。HBVM阳性的患者需禁用某些药物并选择不损肝或损肝较少的药物。有肝脏病史的结核病患者也要选择对肝脏损害较小的药物，并密切监测肝功能变化。高危人群如老年、女性、嗜酒者以及缺氧的患者等要特别注意。改变用药方法和减少用药剂量也可以减轻对肝脏的损害。预防性治疗也是非常重要的，比如联合应用葡醛内酯和联苯双酯等药物。

北京地坛医院肝病中心主任谢雯则介绍了慢性丙肝的抗病毒治疗策略。近年来，丙肝病毒治疗取得了显著进展，包括更加经济有效的治疗方案和利巴韦林抗病毒治疗的重要性得到证实。个体化治疗已成为抗病毒首选，根据患者的具体情况选择治疗方案。应答指导治疗策略可以更精确地预测治疗转归，提高持续病毒学应答率，为患者带来更好的预后和生活质量。

对于合并肥胖和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者来说，成功减肥可以显著改善肝损伤；在防治抗结核药物引发的肝损害方面，选择适当的药物、密切关注肝功能变化、预防性治疗等都是关键；慢性丙肝的抗病毒治疗也在不断进步，个体化治疗和应答指导治疗策略为患者带来更好的治疗前景。针对基因1型和基因2型HCV感染者的治疗策略及门脉高压出血的处理

对于基因1型HCV感染者，采用聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合治疗。其中，聚乙二醇干扰素α-2a的剂量为每周1次皮射180μg，联合利巴韦林根据体重调整剂量。对于没有获得早期病毒学应答（EVR）的患者，如果在治疗的前24周HCV-RNA降低幅度小于2log，应停止治疗。而对于那些病毒清除较慢，即在12至24周之间HCV-RNA才转为阴性的患者，疗程应适当延长至72周。治疗结束后，对于持续获得SVR的患者，即治疗停止后24周HCV-RNA仍为阴性，应继续监测。

对于基因2型HCV感染者，应采用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗24周。对于获得SVR的HCV相关肝硬化患者，无论何种基因型，都应继续进行每6至12个月的HCC监测。

美国芝加哥大学医学中心的詹森（Jensen）教授提出了四点关于丙型肝炎治疗的建议：一是根据患者的病毒学应答进行“量体裁衣”，采用个体化治疗方案；二是在治疗中联合应用蛋白酶抑制剂和聚合酶抑制剂；三是进一步评估生物人工肝的作用；四是逐渐从治疗中去除干扰素和利巴韦林。

对于门脉高压出血的处理，无论是病毒性肝炎还是脂肪性肝病引起的肝脏疾病，其慢性发展最终都可能演变为门脉高压症，导致各种并发症的发生。其中，胃、食道破裂出血是最常见的危急重症。对于出血的预防，一旦曲张静脉形成，就应立即进行预防出血的措施。对于已经出现中~大的食道静脉曲张的病人，应当首选药物治疗以降低门脉压力，随之降低曲张静脉内压力。一旦发生过一次静脉曲张破裂出血，复发的危险性极高，因此进行预防复发的治疗非常重要。

对于基层医院，肝脏血流动力学创伤性检测方法可能较难开展，因此非创伤性检测方法如多普勒超声及胃镜检查更为实用。对于出血的预测，一些重要的指标包括门静脉压力、曲张静脉大小、曲张静脉厚度及覆盖的食道黏膜厚度等。血容量的增加和腹水也会明显增加出血风险。

对于基因不同型的HCV感染者和门脉高压出血的处理，都需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗，以达到最佳的治疗效果。急性出血处理的关键在于规范操作

当一位患者因急性出血而紧急入院时，我们必须首先对其肝硬化的储备功能进行Child分级评估，以确保给予最合适的治疗。在重症监护室内，患者应得到绝对的休息，下肢抬高以减轻水肿，同时注意保温。对于大量出血的患者，需禁食以减轻消化道负担。对于肝病患者，应特别避免使用、类药物，因为这些药物可能加重出血。保持呼吸道通畅和必要的氧气供应也是治疗的重要环节。

补充血容量是处理急性出血的关键步骤。当血红蛋白低于80g/L，收缩压低于90mmHg时，应迅速输入相当于出血量2/3或3/4的鲜血。对于门静脉高压的病人，过度输血可能会升高门静脉压力并诱发再次出血，因此输血量需严格控制。在治疗过程中，我们应密切监测，避免由于输血或输液过多导致的急性肺水肿、脑水肿或其他并发症。

药物治疗仍然是控制出血的第一线疗法。垂体后叶素与硝酸甘油的联合使用是首选方案。对于经济情况较好的患者，可以选择生长抑素及其类似物奥曲肽。如果在药物治疗过程中仍有大出血，应使用三腔管进行暂时压迫止血。当出血基本停止或明显减少、病人情况稳定时，应进行急诊胃镜检查以明确诊断。如果出血是由食管静脉曲张破裂引起的，可以在诊断后进行内镜下治疗，如圈套、注射硬化剂等。对于仍持续活动性出血的情况，且肝功能较好（ChildA级）的患者，应考虑急诊手术。

对于预防再出血，我们主张在第一次内镜治疗后即开始服用降门静脉压力的药物。内镜治疗不适合用于预防第一次出血，采取药物降门静脉压力是更为有效的策略。

值得一提的是，病毒学应答指标在治疗过程中也扮演着重要的角色。快速病毒学应答、完全早期病毒学应答、部分早期病毒学应答、治疗结束时病毒学应答、持续病毒学应答、复发、突破以及无应答等，都是评估治疗效果和患者状况的重要指标。这些指标为我们提供了治疗过程中的详细反馈，有助于我们及时调整治疗方案，提高治疗效果。