新病历书写基本规范

病历书写规范及其重要性

一、定义与范围

病历，作为医疗工作的重要载体，涵盖了门（急）诊病历和住院病历，包括文字、符号、图表、影像等多元资料。其形成依赖于医疗活动的各个环节，如问诊、查体、诊断等，是一个系统的记录过程。

二、核心原则与书写规范

病历的书写必须坚守六大原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用中文书写，对于无正式中文译名的症状或疾病名称，方可使用外文缩写。书写工具方面，手写病历推荐使用蓝黑或碳素墨水，复写资料则可用蓝/黑色圆珠笔；电子病历则需要符合医疗机构的保存要求，日期时间统一采用阿拉伯数字和24小时制。

三、主诉与现病史的书写，需按时间轴清晰记录症状起始、发展及治疗过程。如精神科首次病程记录，应包含病例特点、拟诊讨论和诊疗计划。知情同意书的签署，必须确保患者本人签字，无法签字的情况下，可由法定代理人或授权人代签；紧急抢救情况下，可由医疗机构负责人签字。

三、特殊场景下的病历与法律责任

病历在医疗纠纷中扮演着核心证据的角色，其客观性和真实性至关重要。在医疗活动中，医务人员需充分认识到病历的重要性。首次病程记录要求在入院后8小时内完成，详尽地描绘病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。精神科病历则要求详细记录精神检查、既往治疗反应及个人史。

四、实施与监督

医疗机构应定期组织培训，提升医务人员的法律意识和书写能力。上级医师有责任审核下级的病历，确保内容合规。济南嘉乐医院的案例为我们提供了一个典范，通过以上的规范，我们能够实现病历的标准化管理，提高其法律效力，为医疗质量与患者权益提供双重保障。

病历不仅仅是医疗信息的载体，更是医疗行为的见证，是维护患者权益和医生责任的重要工具。希望所有的医务人员都能严格遵守病历书写规范，为患者提供优质的医疗服务。